その他の医療機関での上部消化管（胃）検診（助成金申請）（被扶養者）

その他の医療機関で受診

申込み及び受診方法等

• （1）希望する医療機関を選び、当組合の個人情報の取扱いに同意のうえ、直接お申込みください。その後の当組合への連絡は不要です。
• （2）受診日当日、医療機関において費用を全額ご精算ください。会計の際には必ず領収書をお受け取りください。

助成金申請方法

• （1）結果等が届いた後、
  
  • 「（個人申請用）助成金支給申請書」
  • 「領収書（原本）」（「胃検診代として」等の但書、氏名、受診日の記載があるもの）
  • 「検診結果通知コピー」（受診日、氏名、結果が記載されているページのコピー）
  を当組合（健康管理課）へ提出していただきます。
• （2）当組合にて審査・決定後、支給いたします。
• （3）申請期限は、当該年度内となりますのでご注意ください。
  
  • ※助成金の支給方法は「口座振込」です。振込み先は、被保険者本人名義の口座のみとなります。
  • ※保険診療扱いのものや、委託医療機関での差額精算後の費用については支給の対象外となりますのでご注意ください。

必要書類	【個人申請用】 (個人申請用)助成金支給申請書 (個人申請用)助成金支給申請書 記入例
お問合せ先・提出先	健康管理課
備考