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病気やけがで仕事を休んだとき 現金給付
 

 被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき『直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額(※)÷30×2/3相当額』が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。
 なお、業務上あるいは通勤中の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。ただし、業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

※:被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額
①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
②当組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額



手続き  
 

 下記の書類「被保険者が記入するところ」に必要事項を記入し、「事業主が証明するところ」に休業および報酬支払いの有無に関する事業主による証明、「療養を担当した医師が記入するところ」に申請期間に労務不能であった旨の医師の証明をつけて、健康保険組合に提出してください。

手続書類:

1.

「傷病手当金・傷病手当金付加金申請書」

2. その他必要に応じた書類等


■支給の条件

支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。

1.病気・けがのための療養中のとき

病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。

2.療養のために仕事につけなかったとき

病気・けがのために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。

3.連続3日以上休んだとき

3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期といい、支給されません。

4.給料等をもらえないとき

給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。



● 支給される期間


 傷病手当金が支給される期間は、支給開始日から支給期間を通算して1年6ヵ月間です。

※支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金(2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金)に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。



● 傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき


 傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。出産手当金の支給対象期間に受給した傷病手当金は、出産手当金の内払いとみなされます。
 なお、該当の期間に支給される傷病手当金の額が出産手当金の額を上回る場合には、その差額が支給されます。



● 障害厚生年金等が受けられるとき


 傷病手当金を受けられる条件を満たしていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)を受けられるときには、傷病手当金は支給されません。
 また、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合も、傷病手当金は支給されません。
 ただし、いずれの場合も年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。



● 傷病手当金を受給されているみなさま・病気やけがで療養中のみなさまへ


POINT

初診日から1年6ヵ月以上経過し、かつ、障害年金の等級に該当している場合は、障害年金を受給できます。

初診日から1年6ヵ月以上経過していれば、その後、65歳までのいつの時点で障害年金の等級に該当しても、障害年金を請求できます。

 傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求(障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求)などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。

 請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。

・障害年金のご案内

お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ
【年金事務所や年金相談センターの所在地】
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html



当健康保険組合の場合

 当組合では傷病手当金に、独自の給付(付加給付)を上積みしています。


当組合の給付額
傷病手当金に加えて『傷病手当金付加金』が支給されます。
■傷病手当金付加金の額■
 1日につき  直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額(※)÷30×15%

  ※被保険者期間が12ヵ月に満たない人については傷病手当金の算出方法に準じます。

  ※勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金・傷病手当付加金の合計額よりもその額が少ないときは、差額が支給されます。





Q&A
Q

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

 
A

 労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
 なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。


Q

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

 
A

 傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
 しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。



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