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申請書
 

適用・保険証に関する書式


健康保険被保険者証(高齢受給者証)滅失・き損再交付申請書
健康保険被保険者証(高齢受給者証)回収不能届
 

※「健康保険被保険者資格喪失届(裏面)」「健康保険被保険者証・高齢受給者証無効通知及び被保険者証の返還請求について」 等に記載の「健康保険被保険者証滅失届」は「健康保険証(高齢受給者証)回収不能届」でご提出いただく取扱いに変更となりました。

賞与不支給報告書
産前産後休業取得者申出書
産前産後休業取得者変更(終了)届
育児休業保険料免除申出書及び期間変更届
育児休業保険料免除終了届
住所変更届(事業所担当者用)
単身赴任証明書(事業所担当者用)
雇用保険基本手当(失業給付)受給権放棄に伴う誓約書
扶養証明書
個人番号届
任意継続被保険者 資格喪失申出書
任意継続被保険者 変更届

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給付に関する書式


健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険限度額適用認定証交付申請書
出産育児一時金申請書
療養費支給申請書
埋葬料支給申請書

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健診・疾病予防に関する書式


健康診査 追加・変更・取消申込用紙(事業所担当者用)
家族健診申込書(健保会館実施分)
助成金支給申請書(事業所申請用・個人申請用)
標準的な質問票
※40歳以上で健康診査を受診される場合にご提出ください。
予防接種助成金支給申請書(事業所申請用・個人申請用)
任意継続被保険者 本人 健診申込書(健保会館実施分)
任意継続被保険者 家族 健診申込書(健保会館実施分)
任意継続被保険者 本人 人間ドック利用申込書
任意継続被保険者 家族 日帰り人間ドック利用申込書
【個人情報の取扱いについて】
個人情報同意書
 

※健(検)診および人間ドック受診の際に、同意署名いただき、委託医療機関にご提出ください。


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保健施設に関する書式


[電話予約用] 保養所利用申込書
大宮けんぽグラウンド利用申込書・利用券
東京証券業健康保険組合 補助金申請書(ラフォーレ倶楽部)


事業所担当者用書式


健康保険適用事業所名称所在地変更(訂正)届
健康保険事業所関係変更(訂正)届
健康管理者変更届
振込指定口座(変更)届


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