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申請書ダウンロード
 
 
出産育児一時金申請書
海外の医療機関に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書

  申請書は、カラープリンターで印刷願います。

記入例(被保険者が出産したとき)
記入例(被扶養者が出産したとき)
申請の際の留意点
 

使用にあたって

申請書式はPDFファイル書式です。PDFファイルのご利用には、Adobe ReaderもしくはAcrobat Readerが必要です。

ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。

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ご注意

申請書式はA4サイズで印刷してください。

裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。

記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。




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