申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付に関する書式
健診・疾病予防に関する書式
保健施設に関する書式
事業所担当者用書式

健康保険の資格・適用に関する書式

提出先：業務第一課・第二課　適用担当

書式	記入例
「被保険者資格取得届」 ※申請書は、カラープリンターで印刷願います。	－
「被保険者資格喪失届」 ※申請書は、カラープリンターで印刷願います。	－
「被扶養者（異動）届」 ※片面印刷願います。必要な書類の具体例	－
「健康保険被保険者証（高齢受給者証・資格確認書）回収不能届」	－
「被保険者報酬月額変更届」	－
「被保険者報酬月額算定基礎届」	－
「被保険者賞与支払届」	－
「賞与不支給報告書」	－
「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」	－
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	－
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	－
「育児休業等終了時報酬月額変更届」	－
「氏名変更届」	－
「住所変更届（事業所担当者用）」	－
「単身赴任証明書（事業所担当者用）」	－
「雇用保険基本手当（失業給付）受給権放棄に伴う誓約書」	－
「扶養証明書」	－
「個人番号届」	－
「任意継続被保険者資格取得申出書」	－
「任意継続被保険者資格喪失申出書」	－
「任意継続被保険者変更届」	－
「介護保険適用除外該当・不該当届」	－
「資格確認書（再）交付申請書」	－

給付に関する書式

提出先：業務第一課・第二課　給付担当

書式	記入例
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例
「健康保険限度額適用認定証交付申請書」	記入例
【被災された方】「健康保険一部負担金等免除申請書」「健康保険一部負担金等還付申請書」	－
「療養費支給申請書」 ※申請書は、カラープリンターで印刷願います。「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」「診療内容明細書・領収明細書（海外療養費）」「海外での療養を担当した医療機関に照会を行うことの同意書」	記入例（治療用装具）記入例（立替払）申請の際の留意点
「出産手当金支給申請書」 ※申請書は、カラープリンターで印刷願います。	－
「出産育児一時金申請書」 ※申請書は、カラープリンターで印刷願います。「海外の医療機関に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書」	記入例（被保険者が出産したとき）記入例（被扶養者が出産したとき）申請の際の留意点
「傷病手当金申請書」 ※申請書は、カラープリンターで印刷願います。「調査票」	－
「埋葬料（費）支給申請書」	記入例（被保険者が死亡したとき）記入例（被扶養者が死亡したとき）申請の際の留意点

健診・疾病予防に関する書式

提出先：健康管理課

書式	記入例
「健康診査　追加・変更・取消申込用紙（事業所担当者用：健保会館実施分）」「健康診査　追加・変更・取消申込用紙（事業所担当者用：健保会館実施分）」	記入例
「家族健診申込書（健保会館実施分）」「家族健診申込書（健保会館実施分）」	記入例
「任意継続被保険者　本人健診申込書（健保会館実施分）」「任意継続被保険者　本人健診申込書（健保会館実施分）」	記入例
「任意継続被保険者　本人・家族人間ドック利用申込書」「任意継続被保険者　本人・家族人間ドック利用申込書」	記入例（本人）記入例（家族）
【助成金支給申請書（事業所申請用）】「（事業所申請用）助成金支給申請書」「（事業所申請用）助成金支給申請書」	記入例
【助成金支給申請書（個人申請用）】「（個人申請用）助成金支給申請書」「（個人申請用）助成金支給申請書」	記入例
「健康診査個人票」 ※必要に応じてご利用ください。	－
「特定健診　質問票」 ※40歳以上で健康診査を受診される場合にご提出ください。	－
【予防接種助成金支給申請書（事業所申請用）】「事業所申請用　予防接種助成金支給申請書」「事業所申請用　予防接種助成金支給申請書」	記入例
【予防接種助成金支給申請書（個人申請用）】「個人申請用　予防接種助成金支給申請書」「個人申請用　予防接種助成金支給申請書」	記入例
【個人情報の取扱いについて】「個人情報同意書」 ※健（検）診及び人間ドック受診の際に、同意署名いただき、委託医療機関にご提出ください。	－

保健施設に関する書式

提出先：保健施設課

書式	記入例
「［電話予約用] 直営保養所利用申込書」	－
「大宮けんぽグラウンド利用申込書・利用券」	－
「東京証券業健康保険組合　補助金申請書（ラフォーレ倶楽部）」	－

事業所担当者用書式

提出先：総務課

書式	記入例
「健康保険適用事業所名称所在地変更（訂正）届」	記入例
「健康保険事業所関係変更（訂正）届」	記入例
「健康管理者変更届」	記入例
「振込指定口座（変更）届」	記入例