被保険者等に対する保険給付に必要な利用目的

【当組合の内部での利用に係る事例】

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被保険者資格の確認、被扶養者の認定並びに健康保険被保険者証の発行管理

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事業所から提出された「被保険者資格取得届」（「任意継続被保険者資格取得届」は本人）を確認し、被保険者資格の取得に利用します。

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「被扶養者（異動）届」及び認定に必要な確認書類（証明書等）を用いて、被扶養者を認定します。

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「被扶養者確認調書」により、被扶養者資格の検認を行います。

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「被保険者資格取得届」及び「被扶養者（異動）届」等を確認し、「健康保険被保険者証」を交付します。

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被保険者等が資格を喪失した場合、「健康保険被保険者証」を回収し、決められた保存期間管理します。

�A

高齢受給者証、限度額適用認定証及び特定疾病療養受療証の発行管理

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資格データを確認し、「高齢受給者証」を交付します。

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「限度額適用申請書」「標準負担額減額認定申請書」及び非課税証明書等の必要な書類を確認し、「限度額適用認定証」「標準負担額減額認定証」を交付します。

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「特定疾病療養受療証交付申請書」及び必要な書類を確認し、「特定疾病療養受療証」を交付します。

�B

保険給付（法定及び付加給付）の実施

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当組合が取得した被保険者等の資格情報、公費該当情報、給付記録などを、適正な保険給付の給付金支給決定に利用します。

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レセプト及び支給申請書等を、保険給付の給付決定及び給付金支払処理に利用します。

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傷病手当金等の保険給付の請求について、レセプトを用いて確認し、場合によっては主治医に治療状況等を確認又は訪問調査等を行ない、給付の決定をすることがあります。

�C

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（以下「番号法」という。）に定める利用事務

【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

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高額療養費等及び一部負担還元金等の自動払い

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レセプトによる高額療養費等（法定給付）及び一部負担還元金等（付加給付）は、当組合で自動計算を行ったのち、事業所を通じて支払います。

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上記の保険給付金のお知らせは、Webシステムを使用し被保険者へ通知します。

�A

海外療養費にかかる翻訳、医療費算定の外部委託

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海外で医療を受けられた方の医療費明細書等の翻訳及び医療費の算定を委託しています。

�B

第三者行為に係る損保会社等への求償

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交通事故等の第三者行為によって保険診療を受けた場合は、当組合が代位取得した求償権を行使するため、加害者（損保会社などを含む）に当該事故等発生の事実及び当該患者のレセプト等の写しを提出します。

●

交通事故等の第三者行為の求償事務においては、当該医療機関や加害者（損保会社などを含む）へ事実及び内容等の照会を行います。

�C

健保連の高額医療給付の共同事業

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健康保険組合連合会が実施する高額医療給付の共同事業に申請するため、レセプト等の写しと申請書を健康保険組合連合会　交付金交付事業グループ・高額医療担当へ送付します。詳細はこちらをご覧ください。

�D

高額医療費・出産に係る東振協の資金貸付事業の実施

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被保険者が東京都総合組合保健施設振興協会の実施する高額医療費つなぎ資金及び出産費資金の貸付事業を利用する場合は、申請書類一式を東京都総合組合保健施設振興協会へ提出します。

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当該被保険者の資金貸付に該当するレセプト等及び出産育児一時金（付加金）支給申請書により支給決定した給付金の一部を、東京都総合組合保健施設振興協会に支払います。

�E

番号法に定める情報連携

�F

被保険者等の資格等のデータ処理の外部委託

●

被保険者等の資格等のデータ処理等を委託しています。

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組合各種帳票類、健康保険被保険者証及び被扶養者確認調書の一括作成を委託しています。

�G

被保険者等の資格及び保険給付等に係る照会又は回答（保険者、自治体、医療機関等）

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資格の取得・喪失などの処理及び適正な保険給付を行うため、他の保険者、自治体及び医療機関等との間で、資格及び保険給付に関する照会又は回答をすることがあります。

保険料の徴収等に必要な利用目的

【当組合の内部での利用に係る事例】

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標準報酬月額及び標準賞与額の把握

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事業所から提出された「被保険者資格取得届」「報酬月額算定基礎届」「報酬月額変更届」を確認し、被保険者の標準報酬月額の決定に利用します。

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事業所から提出された「賞与支払届」を確認し、被保険者の標準賞与額の決定に利用します。

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事業所等に給与・賞与台帳等の提出を求め、届出書の記載事項の確認に利用します。

�A

健康保険料（一般保険料・調整保険料）及び介護保険料の徴収

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標準報酬月額等を用いて健康保険料及び介護保険料の納入告知書を作成し、事業主より徴収します。また、任意継続被保険者については、本人へ納入告知し、徴収します。

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「産前産後休業取得者申出書」「育児休業保険料免除申出書」「介護保険の適用除外届」等により、該当者の健康保険料や介護保険料の免除処理に利用します。

【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

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被保険者等の保険料等のデータ処理の外部委託

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被保険者等の資格、保険料関係などのデータ処理及び業務システムの管理等を委託しています。

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組合各種帳票類、健康保険被保険者証及び被扶養者確認調書の一括作成を委託しています。

保健・福祉事業に必要な利用目的

【当組合の内部での利用に係る事例】

�@

健康の保持・増進のための健診、保健指導及び健康相談

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健保会館検診場で健康診査の実施に利用します。

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健康診査の申込み、実施及び結果の通知は事業所を通じて行います。

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健保会館検診場及び委託施設で実施した健康診査結果を健康管理事業や保健指導の参考資料として利用します。

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健康診査事業を円滑に行うため、被保険者等の資格情報を事業所又は委託施設との間で確認・連絡・通知などに利用します。

●

各種申請書の内容を健康診査結果報告書等で確認します。

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健康診査の結果を基に再検査、２次検査の案内を直接本人又は事業所を通じて行います。

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各種講座、面談などの実施に利用します。

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医療機関への紹介に利用することがあります。

�A

特定健診、特定保健指導の実施

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特定健康診査は、当組合の健康管理事業の健康診査に検査項目を包括して実施し、結果の通知は事業所を通じて行います。

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特定保健指導は、健康診査結果に基づき、情報提供、動機付け支援、積極的支援の階層化を行い、特定保健指導対象者への通知は事業所を通じて行います。

�B

各種助成の実施

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各種助成金支給申請書（請求書）及び利用申請書を助成金の支給決定・支払い処理に資格情報及び過去の受診記録などを利用します。

�C

データヘルス計画及びコラボヘルスの実施のための健診データ・レセプトデータ等に係る匿名加工情報データの作成

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予防接種事業の実施

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予防接種の接種者の資格確認、利用料の請求に利用します。

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予防接種に係る相談や健康被害等の対応に利用することがあります。

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検診場の運営

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検診場で実施する健康診査における個人情報の利用目的は、こちらをご覧ください。

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診療所の運営

●

診療所における個人情報の利用目的はこちらをご覧ください。

�G

健康増進施設（保養所等）の運営

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利用者の資格確認、連絡・通知、利用料の請求に利用します。

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健康増進施設（保養所等）の予約・利用券作成に利用します。

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利用に関する申し込み、通知を事業所経由で連絡、問い合わせ等に利用することがあります。

【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

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特定健診、特定保健指導の実施状況管理及び国への報告

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医療機関への健診の外部委託

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健診等のデータ処理の外部委託

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特定健康診査及び特定保健指導実施記録のデータ作成及び管理を委託しています。

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特定健康診査対象者への受診券の作成、発送を委託しています。

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健診データ電算処理のためのパンチ入力の外部委託

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検診場以外で受診した健康診査結果を電子データ化するためのパンチ入力を委託しています。

�D

健診結果の事業者との共同利用

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当組合と事業主が共同して被保険者の健康増進のため、法令等に定められた健康診査事業を円滑に実施し、また、中長期的な生活習慣病抑制のため、リスク保有者に保健指導等のフォローを実現すべきであるとして健康診査の判定、結果の一部を共有します。詳細は、こちらをご覧ください。

�E

特定健診結果に基づく特定保健指導の外部委託

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匿名加工情報データの分析及び統計資料等作成の外部委託

�G

健康相談、メンタルヘルス相談の外部委託

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電話による健康相談・メンタルヘルス相談を委託しています。

�H

予防接種事業の外部委託

�I

健康増進施設（保養所等）の運営管理の外部委託

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健康増進施設（保養所等）の運営、管理業務を一部委託しています。

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契約施設宿泊利用の補助金支給事務の外部委託

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ラフォーレ倶楽部（契約施設）に宿泊サービスの提供及び補助金精算事務を委託しています。

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被保険者等への医療費通知

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レセプト等のデータを用いて、医療費のお知らせの作成を委託しています。

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医療費のお知らせに関する黙示による包括的同意についての詳細は、こちらをご覧ください。

�L

広報紙等の配送等の外部委託

�M

家庭用常備薬配布事業の外部委託

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事業所を通じ海外渡航薬の配布

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海外渡航者に対して、事業所を通じて申請により海外渡航薬を配布します。

�O

各種イベント等の申込み

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健康保険組合連合会などが実施するイベント・教室などへの予約・参加のために利用します。

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イベント・教室などの参加者一覧を参加者などにお知らせすることがあります。

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イベント・教室などの写真や感想を広報誌（健康保険組合連合会などの関連団体含む）などに掲載することがあります。

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イベント・教室などの運営を関連諸団体と共同して実施いたします。

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検体検査・歯科技工業務等の外部委託

診療報酬の審査・支払に必要な利用目的

【当組合の内部での利用に係る事例】

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診療報酬明細書等（レセプト）の内容点検・審査

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レセプトの請求内容等の点検、審査をしています。

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請求内容に疑義があるものについて、社会保険診療報酬支払基金に対し、再審査依頼をします。

【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

�@

レセプトデータの内容点検・審査の外部委託

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レセプトデータの電算処理のためのパンチ入力、画像取込み処理の外部委託

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社会保険診療報酬支払基金にレセプトの電子データ化のパンチ入力を委託しています。

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保険給付（法定及び付加給付）の支給データの作成の外部委託

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レセプトデータを基に保険給付金支給データ、事業所宛の振込内訳及び通知、保険給付金のお知らせ通知（個人向け）の作成を委託しています。

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柔道整復施術療養費請求書の電子データ作成、内容点検、審査及び照会の外部委託

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柔道整復施術療養費請求書の電子データ化のためパンチ入力、保険給付の支給データの作成、請求内容の点検、受診の確認通知の作成及び発送を委託しています。

【審査支払機関への情報提供を伴う事例】

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オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための加入者情報の提供

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オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための再審査請求に係る加入者情報の照会及び提供

健康保険組合の運営の安定化に必要な利用目的

【当組合の内部での利用に係る事例】

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医療費分析・疾病分析

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レセプト、保険給付及び健康診査のデータを医療費分析や疾病統計分析に用い、医療費の適正化対策に利用します。

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健診データ・レセプトデータ・診療データの突合、分析

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レセプトに係る保険給付（法定及び付加給付）のお知らせの配布

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詳細はこちらをご覧ください。

【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

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医療費分析及び医療費通知に係るデータ処理等の外部委託

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ジェネリック医薬品差額通知に係るデータ処理及び配送等の外部委託

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レセプトデータを用いて分析を行い、ジェネリック医薬品差額通知書の作成及び被保険者等への通知を委託しています。